梓潼县城镇居民基本医疗保险政策问答

发表时间：2015/11/5 12:44:50 来源：本站原创 编辑：佚名 点击/评论：

梓潼县城镇居民基本医疗保险政策问答

更新时间：2015年2月

一、什么是城镇居民基本医疗保险制度？

城镇居民基本医疗保险制度，是一项由政府补助和个人缴费共同筹资，以住院医疗统筹为主、门诊医疗统筹为辅，重点保障城镇居民参保当期住院和门诊基本医疗需求的医疗保险制度。

二、哪些人可以参加城镇居民基本医疗保险？

我县行政区域内的下列人员，可参加城镇居民基本医疗保险：（一）本地户籍非从业城镇居民；（二）失地农民；（三）中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校和托幼机构在册学生、在园幼儿；（四）取得城镇户籍的非在校（托幼机构）少年儿童；（五）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

三、如何参加城镇居民基本医疗保险？

（一）参保缴费时间

城镇居民基本医疗保险缴费时间按下列规定执行，逾期不再办理参保缴费手续。在册学生、在园幼儿参保登记时间为每年9月1日至12月31日；其他符合参保条件人员参保登记时间为每年9月1日至12月31日，特殊情况下不得超过下一年2月28日。其中，新生儿应在出生后3个月内办理出生当年参保登记，跨年度办理参保登记的，一次性缴纳两年度费用；新生儿未在出生后3个月内办理参保登记的，参保登记时间为每年9月1日至12月31日。

（二）参保缴费方式

18周岁以上非从业城镇居民和18周岁以下非在校少年儿童，以家庭为单位持身份证或户口簿在户口所在地乡镇、社区申报参保。经开区和文昌镇所辖社区居民凭社区出具的《缴费通知单》到商业银行缴费，凭缴费发票到社区领取医保卡。其余乡镇居民直接到所在乡镇办理参保手续，领取医保卡；在校学生由学校统一组织参保，在县社会保险经办机构办理参保手续。城镇居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费，所缴医疗保险费不予退还。

（三）参保缴费资料

1.一般居民首次参保应提供身份证（户口薄）原件及复印件，近期1寸标准彩色照片两张。

2.以下人员除提供以上证件资料外还需提供相关证明材料的原件及复印件：

= 1 \* GB3 ①享受最低生活保障并在待遇领取期的人员，提供《绵阳市最低生活保障金领取证》。

= 2 \* GB3 ②重度残疾人（被评定为一级、二级残疾的残疾人）提供《中华人民共和国残疾人证》。

= 3 \* GB3 ③低收入家庭中60周岁以上的老年人，提供民政部门或户口所地乡镇、社区出具的审批证明。

= 4 \* GB3 ④城镇困难居民提供《绵阳市城镇困难群众惠民帮扶证》。

= 5 \* GB3 ⑤“三无”人员提供民政部门证明材料。

四、城镇居民基本医疗保险个人缴费和政府补助标准各是多少？

城镇居民基本医疗保险筹资标准由市人力资源和社会保障行政部门发布。年筹资标准为全市上年度城镇居民可支配收入的2.5%左右。城镇居民基本医疗保险政府补助资金由中央、省、市、县财政补助构成。补助标准由市人力资源和社会保障行政部门根据上级和本级财政安排适时公布。2015年的个人缴费标准和政府补助标准如下表。

五、参保后多久才能享受城镇居民基本医疗保险待遇？

初次参加城镇居民基本医疗保险或参保中断（参保人员未在规定时间缴纳医疗保险费的）后接续参保的，自在我县办理参（续）保和缴费手续之日起，满6个月后发生的医疗费用，基金按规定予以支付。新生儿在出生后3个月内（含跨年度参保）缴纳当年医疗保险费，自出生之日起发生的医疗费用由基金按规定支付。在出生后3个月内未参保缴费的，缴费之日起6个月后执行待遇。

参保人员从城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗或从市外转入本市城镇居民基本医疗保险，自接续之日起执行待遇。正在等待期的城镇职工基本医疗保险转入本市城镇居民基本医疗保险，其等待期合并计算达到6个月即执行医疗待遇。

六、参保后可以享受哪些城镇居民基本医疗保险待遇？

参保人员参保后按规定享受相应的门诊和住院医疗保险待遇。（一）参保人员在本市基层医疗卫生机构发生的符合支付范围的门诊医疗费。（二）城镇居民基本医疗保险住院统筹基金为参保人员支付在本市基层医疗卫生机构门诊就医发生的一般诊疗费；在联网结算的县级公立医保定点医院住院发生的住院诊查（中医辨证论治）费、护理费和门（急）诊诊查（中医辨证论治）费上调部分；以及起付标准以上、最高支付限额以下、符合报销范围内的下列费用：住院医疗费用（含取得生育指标的女性参保人员因生育所发生的住院医疗费用）；因患门诊慢性病（18周岁以上的居民）或特殊重症疾病长期进行门诊治疗的门诊医疗费用；门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；在校学生、在园幼儿在校期间发生无责任意外事故进行治疗的门诊治疗费用；

七、哪些医疗费用不属于医疗保险基金支付范围？

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；（三）因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；（四）因美容、矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；（五）应当由第三人负担的医疗费用及后续治疗费用；（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；（七）由工伤保险和分娩保险支付的医疗费用；（八）未按规定审批或备案发生的医疗费用；（九）法律、法规规定的其他不属于医疗保险基金支付费用。

八、城镇居民基本医疗保险医疗费用报销标准是多少？

九、哪些特殊情况起付标准可适当减免？

以下特殊情况起付标准可进行适当减免：（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院的不计起付标准；（二）80周岁及以上的参保人员在本市定点医疗机构住院的不计起付标准；（三）参保人员因精神分裂症，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮，血友病在本市定点医疗机构多次住院，经审批后当年内按所住定点医疗机构最高级别计算一次起付标准；（四）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。（五）已办理长期市外居住的参保人员在居住地选定定点医疗机构的住院起付线标准按统筹区域内相应级别医院的标准执行。

十、重特病参保患者起付标准减免手续如何办理？

符合第十二条第（四）项的参保人员，持身份证原件及复印件、《绵阳市基本医疗保险特殊病种住院起付标准减免申报表》、病情摘要及治疗方案到医疗保险经办机构办理审批手续。

十一、如何办理市内双向转诊手续？

参保人员在市内转院治疗的，应于转出定点医疗机构出院后24小时内因同一病情在转入定点医疗机构住院。由转出定点医疗机构相关科室主治医师以上医生和科主任会诊后，转院后3个工作日内持身份证原件及复印件、《绵阳市基本医疗保险转诊转院申报审批表》、病情摘要到医疗保险经办机构办理审批手续。

十二、市外就医有哪些规定？

（一）市外就医包括以下情形：长期市外居住的；经市内医疗机构诊断不能确诊或因条件限制需要转至市外就医的；因探亲、旅游等在市外发生疾病确需就地急诊、抢救的。

（二）市外就医实行事前申报备案制，未按规定备案发生的医疗费用基金不予支付。

1.长期市外居住的参保人员可自愿选择一至三家居住地医保定点医疗机构，或就医地公布的异地就医定点医疗机构。持下列资料到参保地医疗保险经办机构办理备案手续：身份证原件及复印件；《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；委托他人办理的出具委托书和受托人身份证原件及复印件；本人银行账户。

2.长期住外人员返回本市长期居住的，持身份证原件及复印件、《绵阳市基本医疗保险参保人员撤销登记备案（长期住外）申请表》到参保地医疗保险经办机构办理撤销手续。

3.长期住外人员办理异地就医申报备案后一年内原则上不得变更居住地和定点医疗机构，备案满一年后变更居住地及定点医疗机构的，应重新申办异地就医备案手续。长期住外人员办理异地就医备案后原则上需满一年后方可办理异地就医备案撤销手续。

4.经市内二级甲等以上定点医疗机构诊断不能确诊或因条件限制不能在市内住院，可转往省内其他三级甲等或二级甲等以上的专科定点医疗机构。由相关科室副主任医师以上医生和科主任会诊后，持身份证原件及复印件、《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》到参保地医疗保险经办机构办理备案手续，病情危急的可在转院后3个工作日内补办。

5.市外转诊人员在异地定点医疗机构治疗，因技术或设备条件限制，须转院治疗的，经首次治疗的异地定点医疗机构出具转诊证明，可转往上级定点医疗机构或二级甲等以上专科医院（首次治疗的异地定点医疗机构为三级医院的，可转往同级医疗机构）。

6.各类异地就医人员入院后，均需在3日内电话向参保地医疗保险经办机构办理备案手续。

十三、跨年度医疗费用如何报销？起付标准怎么计？

参保人员在市内定点医疗机构当年住院3个月以上、一个自然年度结束不能出院的，当年12月31日必须办理出院结算并计一次起付标准；住院3个月以内、一个自然年度结束不能出院的，可不办理出院结算，但当年医疗费用已超过统筹基金最高支付限额的和连续住院满3个月后必须办理出院结算并计一个起付标准。

十四、如何报销医疗费用？

（一）住院医疗费用报销

1.在联网即时结算定点医疗机构住院费用报销

参保人员在联网结算定点医疗机构住院，持身份证原件及复印件、医疗保险卡（社会保障卡）（社会保障卡）、定点医疗机构入院证、外伤患者出具单位、公安机关或所在居委会受伤经过证明、住院分娩参保人员出具准生证在定点医疗机构办理医保住院手续，并按定点医疗机构要求预交个人负担部分的医疗费，出院结算时，只需支付个人应负担费用部分，其余应由统筹基金支付的部分由医院与我中心结算。

2.在未联网即时结算定点医疗机构现金垫付医疗费用报销

参保人员在未联网结算定点医疗机构住院，入院后3日内（节假日顺延）向县人社局医保股报告备案（否则不予报销），出院之日起3个月内，持身份证原件及复印件、出院证明或死亡证明、住院费用明细清单、加盖医疗机构公章或病历管理专用章的病历复印件、财政或税务监制的住院收费专用票据（报销联）、外伤患者出具单位、公安机关或所在居委会盖章的受伤经过证明、住院分娩参保人员出具准生证和出生证明、个人农行或信用社银行账号复印件（并附电话号码）到县人社局医保股办理报销手续。

（二）门诊慢性病医疗费用报销

1.申报认定

门诊慢性病实行认定制度，其中原发性甲状腺功能亢进症、结核病、原发性甲状腺功能减退症每满两年须重新认定。其余病种只须一次认定。参保人员每年4-6月份持下列资料办理认定手续：身份证原件及复印件；《绵阳市基本医疗保险门诊慢性病申报表》；一年以上五年以内诊治的检查单、化验单、门诊病历、出院证明等病史资料；门诊慢性病诊断书（需由具备门诊慢性病认定资格的医疗机构和医生出具）。

2.费用报销

经县人社局认定的门诊慢性病参保人员当年内持医疗保险卡（社会保障卡）、身份证（或户口簿）原件及复印件、处方、门诊发票、个人农行或信用社账号复印件（并附联系电话）等相关资料，到县人社局医保股办理报销手续。

（三）特殊疾病门诊医疗费报销

1.申报认定

门诊特殊重症疾病实行认定制度，参保人员经具备门诊特殊重症疾病认定资格的医疗机构和医生审核后，持下列资料到医疗保险经办机构办理认定手续：身份证原件及复印件；《绵阳市基本医疗保险门诊特殊重症疾病申报审批表》；病情摘要及治疗方案；长期住外人员还应出具二级甲等以上定点医疗机构二名副主任医师以上医生审核的门诊特殊重症疾病诊断书。

2.费用报销

经县人社局医保股审核认定的特殊疾病参保患者，持医疗保险卡（社会保障卡）（社会保障卡）和身份证到实现联网即时结算的门诊特殊重症疾病定点医疗机构就医并办理报销手续。如在未联网即时结算门诊特殊重症疾病定点机构或定点零售药店发生的门诊医疗费用，全额垫付门诊慢性病医疗费用后，在当年内每季度末，持医疗保险卡（社会保障卡）（社会保障卡）、身份证（或户口簿）原件及复印件、处方、门诊发票、个人农行或信用社账号复印件（并附联系电话）等相关资料，到县人社局医保股办理报销手续。

（四）普通门诊医疗费报销

参保城镇居民凡在与我中心实现联网结算的基层定点医疗机构门诊就诊的，凭医疗保险卡（社会保障卡）和身份证办理报销手续。凡在未与我中心实现联网结算的基层定点医疗机构门诊就诊的，全额现金垫付医疗费后，持医疗保险卡（社会保障卡）、身份证（或户口簿）原件及复印件、门诊病情诊断证明、处方、检查报告单、门诊发票、个人农行或信用社账号复印件（并附联系电话）等相关资料，到县人社局医保股办理报销手续。

十五、如何办理基本医疗保险关系转移接续手续？

就业（居住）地发生变化的参保人员需要办理医疗保险关系转移手续。

（一）关系转入：参保人或用人单位持转出地经办机构出具的《参保（合）凭证》（第三联）、身份证、《参保人员医疗保险类型变更信息表》、医疗保险证（卡）等证明材料到县人社局医保股申请接续登记。

（二）关系转出：参保人员持身份证、医疗保险卡（社会保障卡）、工作地变动等证明材料到县人社局医保股办理转出申请。

十六、城镇居民大病保险有什么规定？

（一）参保缴费和待遇时限

参加本市城镇居民基本医疗保险的参保人，均列入城镇居民大病保险保障对象。城镇居民大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金中列支，参保人员个人不缴费。城镇居民大病保险年度与城镇居民基本医疗保险一致。

（二）报销范围及标准

城镇居民大病保险主要在参保人员患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用，具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用；物价部门和医保主管部门按病种共同核定了价格标准的医疗费用；对部分常见多发性重特大疾病，经省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省发展改革委等部门审核的临床治疗必须的医疗费用。具体支付范围和标准：

1.普通住院补充报销：在城镇居民大病保险的一个保险年度内，城镇居民基本医疗保险报销后，单次或多次住院累计需个人负担的合规医疗费用达到一定起付标准后，对超过起付标准的医疗费用实行分段式报销，费用越高报销比例越高，总体支付比例不低于50%。大病保险起付标准不高于当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入。普通住院补充报销支付实行额度限制，具体标准由市人力资源和社会保障局根据基金运行情况和保障水平另行公布。

2.大额补充报销：在城镇居民大病保险的一个保险年度内，单次或多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过当年我市城镇居民基本医疗保险最高封顶线后，超过最高封顶线部分报销50%。

3.重特大疾病报销：城镇居民患下列重特大疾病的，即终末期肾病（尿毒症）、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。在一个有效保险年度内，经审批所需门诊费用城镇居民基本医疗保险统筹基金报销后剩余部分，由城镇居民大病保险报销50%。

4.城镇居民大病保险参保人每一保险年度内由大病保险基金支付的累计报销额度实行封顶限制，具体额度由市人力资源和社会保障局根据基金运行情况和保障水平另行公布。

（三）大病保险费用报销

城镇居民大病保险与城镇居民基本医疗保险实行同步结算，费用报销实行“一站式”服务。在开通即时结算信息系统的定点医疗机构发生的医疗费用，应由城镇居民大病保险支付的，由定点医疗机构先行垫付，参保人员在出院时与定点医疗机构实行“一单式”即时结算。在其他定点医疗机构发生的由参保人员现金全额垫付的医疗费用，参保人员出院后到参保地医疗保险经办机构城镇居民大病保险服务窗口办理费用报销手续。

 

医疗保险业务咨询电话：0816-8215255，医疗保险监督举报电话：0816-8212312

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